新闻中心
当前位置: 网站首页 > 新闻中心 > 媒体报道
保险调查——理赔背后你想知道的那些事阅读次数 [117] 发布时间 :2020-11-18

《守护神之保险调查》讲述了一支保险界的奇兵,透过调查保险事故,揭开巨额保险金背后真相的故事。保险调查员的日常,是对那些有理赔疑问保单进行调查,有时也是一份看尽人间百态的工作。


微信图片_20201118143610.jpg


保险调查


保险调查是保险公司为了防范风险的一种手段,每个保险公司都有自己的调查队伍,调查模式非常成熟。

保险调查员要收集、整理保险事故有关的材料,核实保险事故的真实性,保护诚实投保人的利益。所以为避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。


调查渠道


一般情况下,香港保险公司主要通过四种途径来获知投保人的既往病史:

1、社保和或者农村合作医疗就诊记录;

2、医院就诊记录、体检机构体检记录;

3、同业公司理赔记录;

4、委托专业的第三方调查公司。


医保卡

微信图片_20201118143620.jpg


医保卡是医疗保险个人账户专用卡,它以个人身份证为识别码,储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及账户金的拨付、消费情况等详细资料信息。


可以理解为,医保卡具有专属性、唯一性。


现在很多人知道商业保险的重要性,但却不知道一些细节可能引起严重后果:滥用医保卡,轻则不能买保险,重则生病不赔钱。


外借医保卡的话,相关药品的购买记录就会被记到持卡人身上。一般的感冒药倒没什么影响,如果是针对特定疾病如甲状腺、高血压等的药品,就会成为障碍。


就诊记录

微信图片_20201118151542.jpg


保险调查人员可根据病例基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理、出院时等情况综合分析判断用户投保前是否健康。


从2017年4月1日起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病例进行严格的储存,包括:门诊病历记录保险不少于15年,住院病例保存不少于30年。


微信图片_20201118151545.jpg


体检报告

很多单位会每年定期组织员工进行体检,体检机构会出具一份体检报告。体检等各项数据都会有正常范围的标准,对于高于或低于正常值的数据也会有上下箭头的提示。


如果提示的异常项目,属于健康告知询问的范围,是需要如实告知的。


同业信息共享或第三方调查

微信图片_20201118151548.jpg

各家保险公司理赔之间大多互通有无,比如建立资源共享或者同业交流群,这样可以减少一些工作量,提高调查效率。


除了以上出诊记录的排查,可能还会面访和理赔案件有关的人员,甚至是周围的亲朋好友,也可能是外包第三方调查人员。


投保建议


1、不要转借医保卡

不要将社保卡借给他人使用或者给家人代买任何药物。


香港保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,部分香港保险公司甚至需要投保人再次赴港体检。


2、全面申报过往病史

在投保时,保险公司都会有张“健康告知”问卷,其中涉及到很多过往病史调查。如果客户过去有疾病历史,保险公司就会通过调取病例和体检的方式,来核查客户的身体状况。


“健康告知”问卷采用的是询问告知主义。简单来说,询问告知主义就是如实作答。关于答,应该在自身知晓的范围内回答,比如投保时询问了是否患有某种疾病,被保险人患有某种疾病自己确实不知道并且没有做过医学检查证明自己应当知道,这类情况即便回答否,也不能算作不实告知。


3、体检是好事,别因为体检时间坏了你的好事

有的人是在买保险前去体检,有的人则是在买完之后再去体检,这两种情况会导致不同的投保结果。


如果体检顺利,各项指标都能证明你身体很健康,这种情况固然好。但如果体检出健康问题呢?而正好这个健康问题在核保限制范围内,那就买不了保险了,这不是自己坑自己吗?


总而言之,大家在投保时,有健康告知问到的健康情况,千万不要存在侥幸心理,一定要尽到如实告知的义务。虽然不建议在投保前和等待期内去做体检,但保持定期体检身体,是必须要保持的好习惯!


本文转自网络,旨在分享 , 如有侵权,请联系删除


服务热线

0755-83889080
服务热线

邮箱

info@fulaugroup.com.cn
邮箱

关注我们

关注官方微信公众号
返回顶部